Пиелонефрит



Пиелонефрит – термин, обозначающий инфекцию верхних отделов мочевой системы, т.е. почек и почечной лоханки, является самым частым заболеванием почек у беременных.

Различают две формы пиелонефрита: острый и хронический. Острый пиелонефрит встречается у 12 % беременных женщин, чаще при первой беременности, как правило, во II ее половине (в большинстве случаев на 20-26-й неделе). Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Невынашивание беременности у данной категории 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%.

Любая беременность сопровождается функциональными изменениями мочевой системы. Характерным для беременности является значительное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, которое начинается в I триместре, достигает максимума на V-VIII месяце и остается в течение 12-14 недель после родов. В расширенной чашечно-лоханочной системе вместо 3-5 мл мочи скапливается до 150 мл и более остаточной мочи. Мочеточники в верхней трети петлеобразно изгибаются, достигая в диаметре 20-30 мм. Изменения чаще выражены с правой стороны, так как матка в период беременности имеет тенденцию отклоняться в правую сторону. Известный русский уролог А. П. Фрумкин (1931) говорил, что мочеточники во время беременности "растут". Они становятся шире и длиннее. С 10-12 нед. и почти до 30-32 нед. беременности постепенно снижаются мышечный тонус и сократительная активность мочеточников. Непосредственно перед родами наступает стабилизация. Постепенно расширение увеличивается, достигая максимума во второй половине родов. Слизистая оболочка мочеточников становится отечной, а мышечная оболочка утолщается. Эти изменения примерно такие же, как и в мышцах матки и влагалища. У беременных мочеточники сокращаются реже (через каждые 5-15 с, а в норме - через 3-5 с). Во время беременности изменяется гормональный фон в организме женщины. С возрастанием количества гормонов, особенно фолликулярного, расширяются почечные лоханки и мочеточники, понижается выраженность и частоту сокращений, снижается мышечный тонус. В большинстве случаев несмотря на выраженное расширение мочевыводящих путей симптомы у беременных женщин отсутствуют. Очень редко во время беременности наступает полное сдавление мочеточников. Мочеиспускание может быть затрудненным, а иногда наступают недержание и даже задержка мочи. Остаточная моча увеличивает восприимчивость мочевых путей к инфекции. Женщины в период беременности предрасположены к циститу и развитию пиелонефрита. К факторам, предрасполагающим к возникновению инфекции при беременности, относят также простудные заболевания, запоры, нарушения диеты, половые сношения. Подверженность беременной женщины инфекционным заболеваниям очень велика из-за снижения иммунитета. Поэтому при беременности часто обостряются заболевания, протекающие скрыто (например, пиелонефрит).

Возбудители острого гестационного пиелонефрита

Возбудителями пиелонефрита у беременных являются условно-патогенные микроорганизмы, например, такие как кишечная палочка и протей. Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 недель беременности.

Проявления пиелонефрита

Пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38-40o С, озноба, головной боли, общего недомогания, боли в конечностях. Может появиться тошнота, рвота. Обычно появляется учащенное болезненное мочеиспускание, наблюдается боль в пояснице и реберно-позвоночном углу. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба.

Диагностика

Рентгеновские и радионуклидные методы исследования противопоказаны. Наибольшие преимущества при беременности имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), которое дает возможность оценить состояние почек матери и состояние плода. Этот метод позволяет выявить расширение полостной системы почки, свидетельствующее о нарушении оттока мочи из почки, камни в мочевыводящих путях и изменения в околопочечных тканях. УЗИ мочевыделительной системы должно быть первым этапом в диагностике пиелонефрита беременных. Обязательно выполнение общего анализа крови и мочи, а также посева мочи (до начала антибактериальной терапии).

Лечение пиелонефрита

Современные подходы к лечению включают:

• восстановление оттока мочи с исследованием её на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
• интенсивную антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию с учётом возможного неблагоприятного воздействия на плод
• установку стента, специальной трубочки, которую через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь проводят в мочеточник , для восстановления оттока мочи
• динамическое наблюдение урологом и акушер - гинекологом

• замену стента через 1-1,5 месяца или ранее по показаниям

Витамин Е снижает тонус мочеточников, поэтому его применение при пиелонефрите беременных, если нет угрозы выкидыша, нежелательно. Длительное стояние стента служит фактором, вызывающим образование камней. Прерывание беременности на высоте атаки пиелонефрита нецелесообразно.

Антибактериальная терапия

Наиболее высокий риск проявления эмбриотоксического и тератогенного действия лекарств отмечается в первые 3-10 недель беременности. Для лечения полусинтетические аналоги пеницилина: оксациллин, ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллина клавуланат и другие. Эти препараты применяются в больших дозах по 2 грамма 4-6 раз в сутки. У беременных с тяжелыми формами пиелонефрита используется мощная комбинированная антибактериальная терапия. В комплексе лечения используются препараты цефалоспоринового и аминогликозидного рядов. Применяется метрогил внутривенно капельно. В настоящее время стартовая терапия начинается с использования амоксициллина клавуланата. Лечение начинается с внутримышечного введения, а затем препарат назначается внутрь. Цефуроксим проникает через плаценту, но свидетельств его эмбриотоксического или тератогенного эффекта нет. Цефотаксим в плане безопасности применения у беременных женщин не исследован, но у животных тератогенного действия не обнаружено. Цефтриаксон не следует назначать беременным, особенно в первые 3 месяца беременности, если к этому нет абсолютных показаний, хотя проведенные доклинические исследования не выявили какого-либо мутагенного или тератогенного действия препарата. В послеродовом периоде лечение проводится теми же средствами, что и во время беременности. Лечение гестационного пиелонефрита должно быть длительным. Для длительного лечения используются препараты нитрофуранового ряда (нитрофурантоин внутрь), которые после 2-го месяца беременности в суточной дозе 50-100 мг редко вызывают побочные явления и могут применяться до наступления родов.