Простатит

Простатит - это наиболее распространенное урологическое заболевание среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и представляет собой неспецифическое воспаление предстательной железы. Хронический неспецифический простатит встречается примерно у 10% мужчин молодого и среднего возраста и часто сопровождается нарушением копулятивной и фертильной функций.

Жалобы примерно 20% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет указывают на наличие хронического простатита, из них только две трети обращаются за медицинской помощью (А.С. Сегал, 1984; J. Nickel, 1999).

В большинстве случаев основной причиной развития простатита является попадание в железу инфекционного агента, чему в немалой степени способствует анатомическое расположение предстательной железы в малом тазу. При этом инфекция может попадать в предстательную железу как уретрогенным путём, т. е. непосредственно из мочеиспускательного канала, так и по кровеносным, и лимфатическим сосудам малого таза. Но само по себе попадание инфекции в простату еще не вызывает всех проявлений заболевания. Для развития простатита нужны предрасполагающие факторы. К основным патогенетическим факторам хронического простатита относятся: нарушение дренажной функции простаты, венозный стаз органов малого таза, нарушение микроциркуляции и вегетативной иннервации простаты, нарушение уродинамики нижних мочевых путей, снижение защитных сил иммунной системы организма.

Хотя хронический простатит является обычным патологическим процессом, этиология этого заболевания не всегда ясна, и лишь в 5-10% всех случаев имеет идентифицируемую микробиологическую природу. Среди возбудителей этого заболевания в 80% случаях преобладает Escherichia coli, в то время как Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa встречаются не так часто. В последнее время обнаружено, что коагулаза-отрицательные стафилококки, Ureaplasma spp, Chlamydia spp и анаэробные микроорганизмы локализуются в предстательной железе, но их роль в развитии заболевания до настоящего времени остается предметом обсуждений и пока еще окончательно не ясна. В большинстве случаев этиология, патогенез и патофизиология хронического простатита остаются неизвестны (J. Nickel, 2000).

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА ИЛИ АНАЛИЗ МОЧИ В 3-Х ПОРЦИЯХ И СЕКРЕТА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО STAMEY И MEARES И ЕГО МОДИФИКАЦИИ.

В диагностике хронического простатита и инфекций мочевых путей одним из важнейших вопросов является установление факта наличия воспаления в предстательной железе, правильная локализация воспалительного процесса по отношению к органу, где он имеет место (мочеиспускательный канал, предстательная железа, мочевой пузырь и почки). Признаками воспаления мочеполовых органов является повышенное содержание лейкоцитов (клеток крови человека, которые отвечают за иммунологическую сопротивляемость организма различным инфекциям) в моче или отделяемом половых желез (секрет предстательной железы, эякулят). Исторически предлагалось много проб или разновидностей анализов мочи для решения этой задачи. Однако наиболее удачным тестом во всем мире признан анализ мочи и секрета предстательной железы, который был предложен в 1968 г. американскими урологами Thomas Stamey и Edwin Meares и впоследствии стал называться их именем. До настоящего времени тест Meares & Stamey считается классическим в диагностике и дифференциальной диагностике хронического простатита и воспалений мочеполовой системы мужчин других локализаций.

Методика выполнения теста следующая. Пациента просят придти на прием к урологу с комфортно заполненным мочевым пузырем, т.е. не мочившись от 3 до 5 часов при обычном употреблении жидкости. Перед выполнением теста просят тщательно вымыть головку полового члена с мылом, обнажив крайнюю плоть, которую оставляют в этом состоянии до завершения теста. В классическом варианте теста пациент вначале выпускает 10 мл мочи в первую стерильную пробирку (1-я порция мочи), затем мочится в отдельную емкость примерно 100 — 150 мл (средняя аликвота) и заполняет вторую стерильную пробирку 10-ю мл мочи (2-я порция). После этого пациенту выполняется массаж предстательной железы и собирается выделившийся секрет простаты на стекло и в стерильную емкость. Затем пациент выпускает 10 мл в последнюю стерильную пробирку (3-я или постмассажная порция мочи). Все 3 порции мочи, и секрет предстательной железы подвергают исследованию под микроскопом (подсчет количества лейкоцитов, наличие бактерий, лецитиновых зерен и пр.) и микробиологическому исследованию на наличие инфекций. Для более точного определения инфекции, которая вызывает хронический простатит, не ограничиваются только посевами на бактериальную анаэробную микрофлору (наиболее частые причины бактериального простатита: кишечная палочка, энтерококк и другие кишечные микроорганизмы). Чтобы диагноз был точен, а лечение максимально эффективное, следует также выполнять исследования на хламидии, микоплазмы и уреаплазмы, в некоторых случаях анаэробы и туберкулезные бациллы. Положительной считается проба, количество лейкоцитов в которой более 5 в поле зрения для 1-й и 2-й порций, и более 10 в поле зрения для 3-й порции. Выявленная в порциях мочи инфекция указывает на причину (этиологию) воспалительного процесса (уретрит, цистит или пиелонефрит, простатит). При оценке причинной роли инфекции учитывается не только сам факт ее наличия, но и микробное число, указывающее на степень активности инфекционно-воспалительного процесса. Примерная интерпретация результатов пробы Stamey & Meares показана в таблице 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов анализа мочи в 3-х порциях и секрета предстательной железы по Stamey & Meares.

В последние годы с целью упрощения и удешевления топической диагностики воспаления в мочеполовой системы созданы более простые модификации теста Stamey & Meares, которые мы используем в своей практике. Смысл этих проб состоит в том, что после того как пациент выпускает первые 100 мл мочи, которые идут на выполнение общего анализа мочи, на микроскопический анализ и микробиологические исследования берется сок простаты или 3-я порция мочи. Иногда, после получения результатов упрощенной пробы, выполняется и классический тест Stamey & Meares. Следует отметить, что диагностическая ценность исследований секрета (сока) простаты и 3-й порции мочи, взятой после массажа предстательной железы и эякулята — практически одинаковы. Во время выполнения 3-х порционной пробы мочи и секрета простаты по Stamey & Meares мы для экономии времени перед массажем простаты часто выполняем трансректальное ультразвуковое исследование этого органа (ТРУЗИ).

Уважаемые пациенты, которые подозревают у себя хронический простатит или которым уже установлен этот диагноз. Проба Stamey & Meares или ее упрощенные модификации является обязательным этапом диагностики хронического простатита. Такие исследования как пальпация (прощупывание) предстательной железы через прямую кишку, УЗИ или ТРУЗИ простаты и др. имеют лишь вспомогательное значение. Следует иметь в виду, что не существует никаких четких критериев воспаления предстательной железы по данным ультразвуковой диагностики. УЗИ или гораздо достовернее ТРУЗИ может показать наличие увеличения простаты, развитие доброкачественной гиперплазии или аденомы, наличие кист или абсцессов, склероза или камней. Очаг хронического воспаления и фокус аденокарциномы (рака) простаты выглядят при УЗИ или ТРУЗИ практически одинаково. Поэтому когда только на основании УЗИ или ТРУЗИ Вам пытаются установить диагноз хронический простатит, имейте в виду, что Вас вводят в заблуждение. Диагноз хронического простатита устанавливается только на основании тщательного сбора и анализа демографических данных (возраст), жалоб и истории заболевания, специальных опросников, результатов анализа мочи по Stamey & Meares или его модификаций, анализа крови на ПСА у мужчин старше 45 лет. Все остальные методы исследования при хроническом простатите носят вспомогательный характер.

Система классификации Национального института здоровья США является общепринятой и выделяет категории простатита (Табл. 1).

Таблица 1

Классификация простатита

 

Антибактериальная терапия (АБТ) сохраняет важную роль в лечении хронического простатита. Согласно рекомендациям Международной Согласительной Конференции по улучшению диагностики и лечения простатита (Giessen, 2002) показаниями для ее проведения являются: острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты. Антибактериальная терапия воспалительного синдрома хронической тазовой боли является наиболее часто рекомендуемым методом лечения.

Антибактериальная терапия является основным методом консервативного лечения при остром и хроническом бактериальном простатите. На выбор антибактериальных препаратов влияют следующие факторы:

• Способность проникать в ткань и секрет предстательной железы и создавать там бактерицидную концентрацию.

• Спектр антимикробной активности.

Таким образом, антибактериальная терапия простатита строится на основании учета и анализа следующих факторов: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ, сроки ее начала и длительность; дозы и комбинация препаратов; пути введения антибактериальных средств.

По соглашению восьми ведущих специалистов Европы (EAU Guideline, 1998) минимальный срок АБТ при хроническом простатите должен составлять 2-4 недели. Если эффект отсутствует, лечение следует пересмотреть. При положительной динамике - продолжать еще в течение 2-4 недель (суммарно 4-8 недель) до достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора. Для элиминации микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы зачастую достаточно 2-4-недельного курса АБТ, подобранной индивидуально.

Немногие антибиотики проникают в достаточном количестве в предстательную железу и жидкость предстательной железы, которая имеет щелочную среду при бактериальном простатите. Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и левофлоксацин являются жирорастворимыми, не теряют своей активности, как в кислотной, так и в щелочной среде и накапливаются в значительном количестве в секрете предстательной железы.

Имеющиеся антибактериальные препараты отличаются способностью создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию. Предпочтение отдается препаратам с высокой жирорастворимостью, находящимся в неионизированном состоянии, с низкой степенью связи с белками плазмы крови, способным проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, активных в щелочной среде.

Антибактериальная терапия является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов, но должна обязательно сопровождаться с назначением нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, уроселективных адреноблокаторов, симптоматических средств, физиотерапии и коррекции образа жизни.

Метод локальной гипертермии ( местного прогрева тканей простаты) в лечении заболеваний предстательной железы применяется в медицине более 20 лет.
Вначале применялся метод трансректальной гипертермии, далее, в связи с развитием новых технологий, он был заменен на более эффективный (но менее безопасный) трансуретральный метод, который применяется в настоящее время.

Первые упоминания о применении локальной гипертермии в лечении простатита появились в середине 80 годов ХХ столетия. Израильские исследователи Servadio C, Leib Z, Lev A. в 1986 году сообщили о применении у 192 пациентов с патологией простаты метода локальной гипертермии - устойчивого управляемого нагрева тканей 42-43 градусов в проекции простаты с помощью микроволнового аппарата, снабженного ректальным электродом.

В 1993 г. японские урологи Kamihira O, Sahashi M, применили локальную гипертермию у 13 пациентов с абактериальным простатитом, оценив их состояние через три месяца после окончания курса лечения, было выявлено значительное улучшение состояния у 55%,у 44% отмечалось снижение лейкоцитоза в секрете простаты. Не было отмечено ни одного побочного эффекта и метод был рекомендован как безопасный и эффективный.

В 2002 году появляется обзорная статья американского уролога Zeitlin SI. Heat therapy in the treatment of prostatitis ,посвященная как трансректальному так и трансуретральному методу гипертермии. Европейская ассоциация урологов (2003) в руководстве по диагностике и лечению тазовой боли считает что локальная гипертермия, как трансректальная так и трансуретральная,может быть эффективна у некоторых пациентов (Guidelines on chronic pelvic pain).

В настоящее время выпускаются портативные приборы для локальной ректальной термотерпии хронического простатита для индивидуального и амбулаторного применения. В России прибор выпускается под торговой маркой МАВИТ.